Les cancers spino-cellulaires (épidermoïdes)

Ils sont maintenant dénommés cancers épidermoïdes

AVANT PROPOS

Ils sont plus rares que les cancers baso-cellulaires. I ls sont potentiellement agressifs avec possibilité de métastases ganglionnaires ou à distance, d'où l'importance d'un diagnostic précoce.

Le facteur de risque majeur principal est le soleil, cependant, pour certaines localisations génitales et péri-anales, le rôle de certains Papillomavirus (HPV) est essentiel.

L’incidence augmente avec l’âge et un pic de fréquence vers 70 ans. Il touche surtout les personnes âgées et les immunodéprimés

L’homme est plus souvent touché.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Ils représentent 10 à 20 % des épithéliomas. En France, son incidence annuelle pour 100 000, est :

• Chez l’homme : entre 10 à 20 nouveaux cas
• Chez la femme : entre 5 à 10 nouveaux cas

Les facteurs de risque

LE SOLEIL

L’exposition solaire cumulative est le principal facteur causal des carcinomes épidermoïdes. De ce fait, le risque de développer un cancer épidermoïde repose principalement sur deux facteurs :

• La dose cumulative d’exposition solaire
• Le phototype, c’est-à-dire, les sujets à peau claire

Il faut savoir que l'’utilisation chronique et répétée des PUVA et UVA est associée à ce type de cancers.

L'IMMUNODÉPRESSION

Elle est associée à une augmentation des épithéliomas. Ceci est surtout observé après une greffe rénale ou cardiaque. Chez ces patients, le carcinome épidermoïde est le cancer cutané le plus fréquent.
En règle générale, la fréquence augmente avec la durée de l’immunosuppression et le degré d’exposition solaire.

LES PAPILLOMAVIRUS (HPV)

Chez le sujet immunocompétent, le rôle des Papillomavirus (HPV) oncogènes est impliqué dans la genèse des cancers épidermoïdes des muqueuses, comme les cancers du col de l’utérus et de l’anus.
Une étude récente a retrouvé un lien entre la présence d'anticorps anti-HPV et le risque de carcinome spino-cellulaire. Le lien se renforce en fonction du nombre de β-papillomavirus détectés.

LES AUTRES FACTEURS

Les expositions professionnelles à certains toxiques peuvent être reconnues en maladies professionnelles , comme l'exposition :

• Aux goudrons de houille (tableaux RG16bis, RA 35bis)
  
• À l’arsenic, thérapeutique autrefois; actuellement professionnelle (tableaux RA 10 et RG 20),
  

Par ailleurs, ces cancers peuvent se développer.

• Sur une cicatrice, surtout de brûlure parfois sur une plaie chronique comme un ulcère de jambe
• Après une irradiation, thérapeutique, souvent plusieurs années après radiothérapie ou chez les radiologues

Enfin, la consommation de tabac augmente le risque.

Des maladies rares

Les maladies rares ci-dessous sont connues pour être un facteur prédisposant au développement de ce type de cancers

• Le xéroderma pigmentosum
• L'albinisme
• Le syndrome de Muir-Torre
• Le syndrome KID (kératose, icthyose, surdité)
• L'épidermolyse bulleuse dystrophique
• L'anémie de Fanconi
• Le syndrome de Rothmund-Thompson
• Le syndrome de Werner
  

Les signes et le diagnostic

LE RECHERCHER SUR UNE LÉSION PRÉEXISTANTE

Il survient souvent sur une lésion précancéreuse qui constitue un précurseur de la maladie

SUR LA PEAU
 
Les kératoses photo-induites, kératoses actiniques ou solaires ou séniles sont les lésions précancéreuses les plus fréquentes. Elles peuvent régresser spontanément ou évoluer en un authentique cancer épidermoïde (CE). Il existe un continuum entre la kératose actinique, le CE in situ et le CE invasif.
Elles siègent sur les zones photoexposées, comme le visage et le dos des mains. Elles se présentent sous l'aspect de lésions croûteuses souvent multiples, plus ou moins érythémateuses, qui saignent facilement après grattage.

SUR UNE MUQUEUSE OU UNE DEMI-MUQUEUSE

Les leucoplasies

Elles résultent d’un phénomène de kératinisation de la muqueuse buccale, en particulier de la lèvre inférieure. La cause la plus fréquente est l'association d'une consommation de tabac et d'une exposition au soleil.
Ce sont des lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes et ne saignant pas au contact. Leur traitement est la destruction par la chirurgie, l'électrocoagulation ou la vaporisation au laser à CO2. L’arrêt du tabac s'impose alors.

Certains états inflammatoires chroniques muqueux rares

Ils peuvent se transformer avec une relative fréquence. Il peut s'agir d'un lichen scléreux génital, d'un lichen érosif buccal.

COMMENT SE PRÉSENTE-T-IL, CLINIQUEMENT ?
 
On le trouve surtout sur le dessus du nez, sur le front, sur la lèvre inférieure et sur les mains. L'aspect clinique est variable. Il peut s’agir d’une lésion :

• Croûteuse rebelle,
• Bourgeonnante,
• Verruqueuse inflammatoire
• Ulcérée infiltrante, forme la plus fréquente.

Les lésions muqueuses sont plus rapidement évolutives et invasives.

LES FACTEURS PRONOSTIQUES

TOUT D'ABORD...

C'est une tumeur, plus rare mais plus grave car, elle est lymphophile et peut donc métastaser à distance. Cependant, p lus de 90 % des cancers spino-cellulaires peuvent être guéris, s’ils sont détectés et traités précocement.

LES FACTEURS PRONOSTIQUES VALIDÉS

Les facteurs de mauvais pronostic sont :

• La localisation : extrémité céphalique, en particulier nez et zones péri-orificielles et surtout les muqueuses
• Le terrain, en particulier en cas d'immunosuppression
• La profondeur de l’atteinte tumorale : moins ou plus de 4 mm
• Le degré de différenciation de la tumeur
• Le neurotropisme de la tumeur
  

LES RISQUES ÉVOLUTIFS

C'est un cancer dont la malignité est surtout locale. Cependant, l’évolution locale peut être agressive, soit par infiltration, soit par diffusion le long des vaisseaux ou des nerfs. En revanche, il existe un risque de métastase à distance, par extension :

• Aux premiers relais ganglionnaires dans 2 à 5 % des formes cutanées et 20 % des formes muqueuses. Ceci explique que le spécialiste recherchera systématiquement par l’examen clinique une adénopathie dans le territoire de drainage
• Par voie hématogène aux organes internes (poumons, foie, cerveau, etc.) est exceptionnel.

LE BILAN D'EXTENSION

Il est basé sur l’examen clinique, qui recherche d’autres carcinomes associés et la détection par la palpation d’une adénopathie satellite dans le territoire de drainage.
Un bilan d’extension radiologique (radiographie thoracique et échographie abdominale ou ganglionnaire, voire scanner) ne sera demandé qu’en cas d’atteinte ganglionnaire avérée.

SON TRAITEMENT

LA CHIRURGIE, LE PLUS SOUVENT...

Il est chirurgical. Il doit être précoce. Il est impératif. La chirurgie large (marges de 4 à 10 mm) est le seul traitement de référence.
Un curage ganglionnaire s'impose au moindre doute.
La curiethérapie et la radiothérapie sont des traitements de seconde intention.

LE SUIVI

 Une surveillance régulière, au début tous les 6 mois,  s'impose. Elle a pour but de confirmer l'absence de récidive locale ou d'apparition d'adénopathies.

Les kératoses actiniques ou kératoses séniles

DÉFINITION

C’est un état précancéreux correspondant à une étape précoce de la cancérogenèse cutanée, intermédiaire entre le champ de cancérisation, cliniquement invisible, et le carcinome spinocellulaire avéré.
Ce sont des lésions très fréquentes chez le sujet âgé à peau claire ayant vécu ou travaillé au soleil. Elles sont secondaires à l'action cumulative du soleil. Elles peuvent dégénérer en carcinome spino-cellulaire.
Les lésions débutent par de simples croûtes superficielles, saignant au contact, sensibles et parfois prurigineuses. Elles évoluent vers des lésions kératosiques pouvant évoluer vers des excroissances de plusieurs centimètres « corne cutanée ».

LE TRAITEMENT DE CES LÉSIONS

Il est impératif. Leur traitement fait appel à des techniques destructrices, notamment la cryothérapie et, de plus en plus, à des techniques de photothérapie dynamique ou à des médicaments.
Le 5-fluoro-uracile (5-FU) est un produit montrant une bonne efficacité, au prix cependant d’une irritation plus ou moins marquée.
L’imiquimod (imidazoquinoline amine) est un agoniste du récepteur TR7 ( Toll-like ). Il  induit la production de cytokines pro-inflammatoires par les cellules immunocompétentes cutanées et une inflammation importante, avec souvent révélation des lésions infracliniques en début de traitement. Les résultats à moyen et long terme sont très satisfaisants, même si l’efficacité du produit est patient-dépendante.
Le diclofénac (anti-inflammatoire non stéroïdien inhibant la cyclo-oxygénase 2 qui intervient dans la cancérogenèse cutanée) associé à l’acide hyaluronique sous la forme d’un gel (Solaraze ^TM 3 % gel) est moins irritant (mais aussi un peu moins efficace) que l’imiquimod.

Mise à jour

7 janvier 2010