Localisations Appareil digestif Cancers du côlon & du rectum (colorectal)

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La chirurgie

LES TECHNIQUES chirurgicales

LES COLECTOMIES SEGMENTAIRES

Elles ne sont indiquées que pour les  toutes petites tumeurs et consistent à retirer un segment du côlon. Dans ce cas, le chirurgien enlève :

  • Le segment où siège la tumeur en sectionnant latéralement en tissus sains, 5 cm au moins de colon sain sus-jacent et 5 cm au moins de colon sous-jacent au pôle inférieur de la tumeur

  • Le mésocolon en regard de la tumeur, contenant les deux premiers relais lymphatiques


La continuité colique est rétablie par anastomose colo-colique, termino-terminale ou latéro-latérale.

LES HÉMICOLECTOMIES

Dans le autres cas, la moitié du côlon où siège la tumeur est retirée. On parle alors d’une hémicolectomie.
Au moins 12 ganglions lymphatiques de drainage mésentériques (mésentère = repli du péritoine = tissu entourant et maintenant le côlon) sont aussi enlevés durant l’intervention.


L’hémicolectomie droite

Si le côlon droit est touché, on réalisera une hémicolectomie droite étendue jusqu’au tiers droit du côlon transverse. Le chirurgien retire tout le côlon vascularisé par l’artère mésentérique supérieure, soit :

  • Le cæcum, le colon ascendant, l’angle droit, la moitié droite du transverse, la portion du grand épiploon qui lui est appendue.
  • De 5 à 10 cm de la partie terminale de l’intestin grêle (iléon terminal)


La continuité colique est rétablie par suture entre l'iléon, partie terminale de l'intestin grêle et le côlon restant), désignée sous le terme d'anastomose iléo-colique.
Le curage ganglionnaire concerne tous les ganglions mésocoliques jusqu'au bord droit de la veine mésentérique supérieure.


L’hémicolectomie gauche

Si la tumeur touche le côlon gauche, le chirurgien réalisera une hémicolectomie gauche. Durant cette opération, il procèdera à l’ablation de tout le colon vascularisé par l’artère mésentérique inférieure qui vascularise cette partie du côlon. Sont retirés ainsi :

  • La moitié gauche du transverse
  • Le côlon descendant
  • Le côlon iliaque
  • La partie gauche du grand épiploon, les mésocôlons transverse et gauche.


La continuité est rétablie par une anastomose colo-colique, c'est la suture du côlon transverse restant avec le côlon sigmoïde.
Le curage ganglionnaire enlève toutes les chaînes ganglionnaires à gauche.


Le cas du côlon sigmoïde

Si la tumeur est localisée au côlon sigmoïde, seul le côlon sigmoïde (sigmoïdectomie) est retiré.
L'anastomose se fait entre le côlon gauche et le rectum.
Le curage ganglionnaire enlève toutes les chaînes ganglionnaires du côlon pelvien.


LES AUTRES COLECTOMIES

La colectomie élargie

En cas d’envahissement de tissus voisins, l’exérèse peut être étendue à la demande, à la paroi abdominale, au rein, à la vésicule biliaire, au pancréas, à l’estomac, au grêle. C’est ce que veut dire le terme élargi.

Subtotale

Le chirurgien enlève, en plus de la zone tumorale, tout le colon situé en amont de celle-ci.
L’anastomose iléo-colique ou rectale qui lui fait suite a l’avantage d’être plus sure qu’une suture colo-colique.

Totales

Dans ce cas, le chirurgien procède à l’ablation de la totalité du cadre colique, de la dernière anse iléale à la jonction recto-sigmoïdienne. La continuité est rétablie par anastomose iléo-rectale.
Bien qu’impressionnante, cette intervention est relativement bien supportée. Son principal inconvénient est constitué par l'augmentation de la fréquence des selles.


LES TECHNIQUES COELIOSCOPIQUES

DE QUOI S'AGIT-IL ?

C’est une nouvelle technique chirurgicale très intéressante et moins invasive que les méthodes traditionnelles qui se pratique sous anesthésie générale.
Cette technique ne nécessite que de petites incisions par lesquelles le chirurgien, après gonfler la cavité abdominale avec du gaz et introduit dans l’abdomen un laparoscope muni d'une caméra,et effectue la chirurgie avec de petits instruments passés dans le tube. Par cette technique, le chirurgien peut enlever le côlon ainsi que les ganglions adjacents.

LES INDICATIONS ACTUELLES…

Cette méthode tend à se généraliser car la plupart des études ont montré une équivalence entre les techniques traditionnelles et les techniques coelioscopiques, même pour les formes compliquées. Ses avantages sont de diminuer la taille de la cicatrice et les douleurs dans les suites de l'opération ainsi que de réduire la durée d'hospitalisation.



La chirurgie du cancer du rectum

UN CONTEXTE PARTICULIER

Pourquoi ?

Le cancer du rectum présente un risque plus élevé de récidive locale (pelvienne) en raison du peu d’espace libre dans le bassin ce qui complique l’ablation chirurgicale de tous les tissus cancéreux.

Les conséquences

La conservation du sphincter anal est actuellement la règle.
Cette possibilité sera discutée avec vous en tenant compte des résultats fonctionnels attendus et de la qualité de vie.
Comme la suture entre le côlon et l'anus est fragile, le chirurgien seras conduit à réaliser une stomie temporaire (anus artificiel temporaire) de dérivation (colostomie ou iléostomie). La continuité sera faite huit semaines plus tard, en l'absence complications.

LES OPÉRATIONS POSSIBLES

Les techniques cœlioscopiques sont privilégiées.
Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être employées pour retirer la tumeur et les éventuels ganglions adjacents.
Actuellement, la conservation des nerfs pelviens est possible dans la majorité des cas ce qui permet de préserver les fonctions urinaires et sexuelles.

Le siège conditionne le type de chirurgie...

Haut rectum
Exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion, anastomose colorectale mécanique ou manuelle a priori non protégé (stomie non systématique)

Moyen/bas rectum
Exérèse complète du mésorectum, rétablissement de continuité par anastomose colo-anale protégée (stomie de protection). L'adjonction d'un réservoir colique en J de 5 à 6 cm de longueur est recommandée. Si la confection d’un réservoir est impossible, une anastomose latéro-terminale est nécessaire.

Très bas rectum
Exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une marge distale macroscopique de 1 cm au moins et une marge latérale suffisante sont obtenues d'emblée ou après dissection entre des les deux sphincters de l'anus, une anastomose colo-anale protégée avec réservoir colique est réalisée.
Si la tumeur envahit le muscle strié (sphincter externe ou releveur) ou si une marge de 5 mm avec les muscles striés ne peut pas être obtenue, il faut procéder à une amputation abdomino-périnéale extra-lévatorienne. Une stomie de protection est nécessaire

La résection de la tumeur par voie transanale

Cette technique utilise les voies naturelles, l’anus, pour retirer la tumeur. Elle ne s’adresse qu’aux petites tumeurs superficielles.

Les autres techniques

Il s’agit des techniques utilisant la coagulation soit par méthode traditionnelle, soit par laser. Elles sont utilisées pour améliorer les symptômes.
Dans certains cas, un stent , qui est une sorte de tuyau en plastique ou en métal, peut être inséré dans le rectum pour améliorer les symptômes.


L’exérèse des métastases hépatiques

Elle est réalisable lorsque la résection de toutes les métastases parait possible sans exérèse hépatique majeure. Le meilleur cas est constitué par une métastase unique ou de petite taille. Dans ce cas, le chirurgien peut opter pour l’une des opérations suivantes :

  • La métastasectomie emporte la métastase et une collerette de tissu hépatique sain
  • Un segmentectomie réglée, qui enlève un segment du foie,
  • Une lobectomie gauche ou droite


Ces exérèses peuvent être réalisées dans le même temps opératoire que la colectomie ou différée de 2 à 3 mois après réalisation d'une chimiothérapie.


QUELQUES PRECAUTIONS UTILES

  • Bien choisir votre appareillage de colostomie
  • Poser toutes les questions possibles sur l’appareillage
  • Toujours avoir un stock d’avance et disponible de poches et du matériel d’hygiène
  • Demander à votre médecin la conduite à tenir en cas de diarrhée (turista)
  • Être très prudent avec les boissons, les fruits non lavés, les fruits de mer et les laitages
  • Ne pas oublier ses allumettes...


Avant l’opération …

LE CHIRURGIEN

Le malade rencontre habituellement son chirurgien quelques jours avant l’intervention pour discuter de la chirurgie nécessaire. C’est le bon moment pour lui poser les questions spécifiques au sujet de la chirurgie et des risques potentiels.
Comme le chirurgien peut-être amené à réaliser une colostomie temporaire ou définitive, il examinera attentivement votre ventre pour déterminer le meilleur emplacement possible pour réaliser la colostomie, si celle-ci s’avère nécessaire. C’est un temps important, car votre confort dépend de sa bonne localisation. Si une colostomie s’impose, on l’informera, à cette occasion, sur les différents appareillages et sur les possibilités de régulation du transit, de préférence en présence d’un proche de son choix. Les soins locaux postopératoires vous seront appris après l’intervention.
Si vous êtes ménopausée, le chirurgien vous proposera une ovariectomie (ablation des ovaires) bilatérale prophylactique.
Quelquefois, les médecins vous donnent des documents afin que vous puissiez en prendre connaissance avant votre intervention, ainsi vous avez tout votre temps pour les lire sans vous sentir pressé.
On peut aussi vous demander votre consentement pour que les chercheurs puissent utiliser tout tissu ou sang, en plus de ce qui est nécessaire pour le diagnostic. S’ils ne sont pas directement utiles pour vous, ils peuvent être très utiles pour d’autres malades dans l’avenir.
On peut aussi demander vous demander de donner votre sang avant l’opération, si une transfusion peut sembler nécessaire. Informez-vous de la nécessité d’une transfusion auprès de votre chirurgien. Parfois on vous prescrira un traitement à base d’érythropoïétine (EPO).

  L'ANESTHÉSISTE

Vous allez aussi rencontrer l'anesthésiste qui va vous endormir. Ce médecin examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme l'aspirine (Aspégic™, Kardégic™), le Plavix™, le Sintron™, la Pindione™, le Préviscan™, etc. On peut vous demander d'arrêter la prise du médicament une semaine ou deux avant l'opération. Le type d'anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie envisagée et de vos antécédents médicaux. L'anesthésie générale est généralement proposée si l'opération comprend une chirurgie complexe.

AVANT L'INTERVENTION

La préparation du côlon

Elle n'est plus appliquée pour la chirurgie du côlon. Elle est nécessaire pour la chirurgie du rectum.
 
Chez les patients sans risque de régurgitation, la durée du jeûne préopératoire avant une chirurgie programmée n’excède pas 2 à 3 heures pour les liquides « clairs » et 6 heures pour un repas léger.
Chez les patients sans risque de régurgitation, la prise de liquides clairs sucrés sous forme de solution de glucose ou de maltodextrines jusqu’à 2 heures avant la prémédication est possible. Une charge en sucre réduit la soif, faim et l’anxiété préopératoire, l’insulinorésistance et la protéolyse postopératoire avec des suites et séjour plus courts.

La préparation colique est inutile. L’utilisation d’antibiotique est encore une question débattue. 


EN PRATIQUE

  • Consultation avec le chirurgien
  • Consultation avec l’anesthésiste
  • Préparation du côlon (lavements) uniquement pour le cancer du rectum
  • Souvent prise d’antibiotiques pour détruire les bactéries à l’intérieur du côlon


L’intervention chirurgicale.

En chirurgie conventionnelle, l’incision dépend des habitudes du chirurgien. Une incision médiane est souvent choisie, plus rarement d’autres voies d’abord peuvent être pratiquées.
La durée de l’intervention dépend du type de chirurgie réalisée et peut durer de 3 heures et demi et 5 heures. 


Aurais-je un anus artificiel ? Dans la majorité des cas : NON !

  • Les différentes colostomies
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C'EST LA QUESTION QUI VOUS TARAUDE...

Définissons les termes

Une colostomie, temporaire ou permanente, est une opération qui consiste à créer un anus artificiel. Le chirurgien relie l’extrémité du côlon à une ouverture pratiquée dans la paroi de l’abdomen. Cet orifice est appelé colostomie. S’il s’agit de l’intestin grêle, on parle alors d’iléostomie.
Les selles et les gaz sont alors évacués par la stomie et recueillies dans une poche externe appelée poche de colostomie.

Les colostomies définitives sont beaucoup plus rares de nos jours...

Une colostomie est réalisée pour environ 30 % des patients mais elle est le plus souvent temporaire. Une colostomie permanente avec suppression de l'anus n'est nécessaire que dans moins de 10 % des cas, essentiellement en cas de cancer du rectum ..

L'ILÉOSTOMIE OU COLOSTOMIE TEMPORAIRE

Elle est parfois nécessaire pour permettre une bonne cicatrisation, surtout si vous êtes opéré à l’occasion d’une complication, comme une occlusion ou un abcès ou si le colon n’a pu être préparé car, dans ces cas, le risque de fistule après suture digestive est majoré.
Le chirurgien met en repos une partie du côlon en créant une iléostomie temporaire dite de protection qui consiste à créer un anus artificiel avec la partie terminale de l'intestin grêle, l'iléon. Son rôle est d'éviter le passage des matières au niveau de la suture colique.
Six à huit semaines plus tard, la continuité sera rétablie au cours d’une seconde courte intervention.
Du fait du caractère liquide des selles, il est généralement nécessaire de suivre un régime alimentaire pauvre en fibres et de consommer plus d'un litre de boisson par jour pour compenser les pertes.

LA COLOSTOMIE DÉFINITIVE

Elle peut être nécessaire en cas de localisation rectale lorsque le chirurgien doit enlever le sphincter anal. Elle est essentiellement la conséquence de tumeurs du rectum très basses. Dans ce cas, l’anastomose ne peut pas être réalisée car il n’y a pas assez de tissu rectal restant pour joindre les deux extrémités l’une à l’autre car pour le succès du traitement le chirurgien doit avoir au moins 2 cm de tissu sain pour effectuer l’anastomose.

LES DIFFÉRENTS TYPES

La qualité des selles évacuées par la colostomie est fonction du siège de celle-ci. L’appareillage proposé tiendra compte de la consistance des selles comme l’indique les schémas.

Les colostomies à la suite d’une chirurgie du côlon droit ou du côlon transverse

Elles sont le plus souvent temporaires. Il s'agit d'iléostomies réalisées en canon de fusil ou sur baguette. A ce niveau, les selles sont encore liquides ou semi liquides et l’appareillage de la colostomie est plus délicat.
Elle est schématisée par la figure de gauche.

Les colostomies basses

Elles sont plus faciles à appareiller car les selles sont solides. Il faut savoir que l’orifice de colostomie est parcouru de nombreux vaisseaux sanguins et peut saigner facilement s’il est irrité. Des soins doivent être pratiqués non seulement sur la colostomie mais également sur la peau qui l’entoure.
La figure de gauche schématise l’opération.


Après l’intervention

LA SALLE DE RÉVEIL

Quand vous vous réveillez de l’opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu’au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables. Vous rentrerez le soir dans votre chambre.

LES TUYAUX AU RÉVEIL
 
Avec les techniques modernes, il n'y a plus de drains ni de sonde.

LA DURÉE DE L'HOSPITALISATION

En l'absence de toute complication, la durée d’hospitalisation est d'environ 3 à 4 jours mais elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en postopératoire.
Dans certains cas sélectionnés, il peut s'agir de chirurgie ambulatoire.


Mise à jour

12 janvier 2018



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