Cancers du grêle

LA MALADIE & SES FACTEURS DE RISQUE

ÉPIDÉMIOLOGIE

Les tumeurs malignes de l'intestin grêle sont 15 à 40 fois plus rares que ceux du côlon. Elles ne représentent que moins de 5 % de l'ensemble des tumeurs malignes du tube digestif. 
Elles affectent plus volontiers les hommes. Le taux d'incidence brute est de 1,25 pour 100 000 chez l'homme et de 1,05 pour 100 000 chez la femme.
L’âge médian de diagnostic est de 62 ans chez l'homme et de 68 ans chez la femme.


LES FACTEURS DE RISQUE

Constitutionnels

Ces cancers surviennent souvent dans le cadre de syndromes génétiques familiaux , notamment la polypose adénomateuse familiale et le syndrome  HNPCC . Dans ce cas, la maladie apparait plus tôt, l'âge moyen du diagnostic est alors de 49 ans. Il s'agit majoritairement des adénocarcinomes dont le pronostic serait bon.

Environnementaux

Ils peuvent compliquer l'évolution à long terme de maladies inflammatoires chroniques du côlon, comme la maladie de Crohn.
Ils peuvent aussi compliquer la maladie de Hodgkin ou les lymphomes non hodgkiniens.   

LES ADÉNOCARCINOMES

ÉPIDÉMIOLOGIE

Ils représentent environ 2 % des tumeurs du tube digestif. Parmi les tumeurs malignes de l’intestin grêle il s’agit cependant de la première cause devant les tumeurs endocrines, les lymphomes ou les tumeurs stromales.
Les données épidémiologiques suggèrent que l’incidence annuelle de l’adénocarcinome du grêle est de 2,2 à 5,7/million d’habitants/an dans les pays développés. Comme celle du cancer du côlon, l’incidence de l’adénocarcinome de l’intestin grêle est en augmentation, principalement pour les tumeurs du duodénum. 

LEUR SIÈGE

Ils peuvent siéger sur l'ensemble de l'intestin grêle. Cependant, les tumeurs du duodénum représentent 50 % des cas, les tumeurs du jéjunum 30 % et les tumeurs de l’iléon environ 20 %.
Le stade au diagnostic est le plus souvent avancé.

Les autres types de tumeurs

LES LYMPHOMES

Il peut s’agir soit de lymphomes primitifs soit de localisations intestinales de la maladie de Hodgkin

LES TUMEURS CARCINOÏDES  OU NEUROENDOCRINES

Plusieurs noms…

Ces tumeurs sont désignées par plusieurs termes et on parle, alors, de tumeur carcinoïde ou de tumeur neuroendocrine.
Aujourd'hui, le terme tumeur endocrine remplace les autres dénominations. Le terme de carcinoïde est maintenant réservé aux tumeurs endocrines digestives associées à un syndrome carcinoïde clinique du à l'hypersécrétion de sérotonine. Ce sont des tumeurs dites fonctionnelles.

Quelques précisions…

Les tumeurs endocrines du grêle sont les plus fréquentes avec les tumeurs appendiculaires. Elles représentent environ un tiers des tumeurs endocrines digestives.
Elles sont souvent multiples, localement avancées au moment du diagnostic.
Le diagnostic est en général fait après 60 ans, à l’occasion de douleurs abdominales ou d’un syndrome occlusif. Dans ce cas, les examens de laboratoires montrent une élévation du taux de sérotonine du sang et du 5-HIAA, métabolite de la sérotonine, dans les urines de 24 heures.

La stadification

La dernière classification OMS, publiée en 2010, utilise les grades histologiques G1 à G3. Elle distingue 3 classes principales  de tumeurs neuroendocrines

• De bas grade G1
• De grade G2, intermédiaire, qui sont bien différenciées
• De  haut grade G3, à grandes ou à petites cellules peu différenciés.

LES MÉTASTASES D’AUTRES CANCERS

Il faut savoir que l'intestin grêle et le site principal des localisations métastatiques dans le tractus gastro-intestinal.

LE DIAGNOSTIC

LES PRINCIPAUX SYMPTÔMES

Ce sont, le plus souvent :

• Un syndrome occlusif, fait de douleurs abdominales avec arrêt des gaz et des matières,
• Des saignements, pouvant entraîner une anémie,
• Un syndrome carcinoïde avec
• Des bouffées vasomotrices, appelées également flushs,
• Une diarrhée motrice, c’est-à-dire une diarrhée survenant très rapidement après l'ingestion et dans laquelle on retrouve des aliments non digérés.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est habituellement demandé pour préciser la localisation et extension tumorale locale et l'extension à distance 
Souvent un dosage de l’ACE ou du CA 19.9, en cas de normalité de l’ACE, est demandé
En cas de pathologie prédisposante à des localisations multiples sur l’intestin grêle, une exploration de l’intestin grêle par entéroscopie, entéroscanner ou vidéocapsule (en l’absence de lésion sténosante) peut-être discutée.
Pour les localisations duodénales, une écho-endoscopie digestive haute pour préciser la résécabilité tumorale en l’absence de métastase ou de tumeur jugée non résécable au scanner .
Il est également nécessaire d'y associer une exploration morphologique du foie, à la recherche de métastases.

LA STADIFICATION

La stadification utilisée actuellement est celle de l'UICC de 2002. Il s'agit d'une classification pathologique (pT), c'est-à-dire après examen de la tumeur au microscope par le médecin anatomo-pathologiste.

• Stade 0 = pTis, N0, M0
• Stade I = pT1-T2,  N0, M0
• Stade II = pT3-T4,  N0, M0
• Stade III = tous T,  N1, M0
• Stade IV = tous T, tous N,  M1

 
Les valeurs de T, N et M sont données dans le tableau ci-dessous.

Le traitement des adénocarcinomes

LES OPTIONS

La chirurgie

Dans un premier temps, chirurgien explorera précisément l'ensemble de la cavité abdominale afin de s'assurer la résection intestinale, c'est à dire l'exérèse du morceau d'intestin envahi par la tumeur, les deux bouts étant ensuite suturés l'un à l'autre afin de rétablir la continuité de l'intestin.
En règle générale, la quantité d'intestin réséquée est limitée et n'aura par conséquent, pas d'impact significatif sur la digestion des différents nutriments, notamment de certaines vitamines. Toutefois, il existe des cas particuliers nécessitant la résection d'une partie limitée mais spécifiquement impliquée dans l'absorption d'une vitamine particulière. Dans ce cas, il faudra alors compenser l'absorption intestinale, par exemple au moyen d'une injection intramusculaire régulière.

Le selon le stade

Au stade I (T1-2, N0, M0), une chirurgie seule est la norme.
Au Stade II (T3, T4, N0, M0), la chirurgie sera suivie ou non d'une chimiothérapie adjuvante, notamment pour les tumeurs T4.
Au Stade III (Tous T, N1, M0), la chirurgie est suivie d’une chimiothérapie adjuvante 6 mois par FOLFOX4 simplifié ou chez les patients sensibles à la toxicité liée à l'oxaliplatine, ou non candidats à cette chimiothérapie, chimiothérapie par une association 5FU-acide folinique par exemple LV5FU2 standard ou simplifié ou 5-FU oral : capécitabine ou UFT sera préconisée
Au stade IV, la chimiothérapie palliative améliore la survie. Les options sont une association de 5-FU ou de capécitabine avec l'oxaliplatine ou le cisplatine. En cas de contre-indication au cisplatine et à l’oxaliplatine, le protocole LV5FU2.

LE SUIVI

Après traitement à visée curative, les éventuelles récidives à distance peuvent affecter le foie ou le poumon ce qui définit le cadre du suivi post-traitement.

• Une visite avec examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
• Une échographie abdominale ou un scanner abdomino-pelvien tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
• Une radiographie pulmonaire ou un scanner thoracique annuel pendant 5 ans
  

DANS LE CAS DE TUMEURS ENDOCRINES / CARCINOÏDES

LES TRAITEMENTS DE FOND

En plus de la chirurgie, les traitements spécifiques de ces tumeurs sont les suivants :

• L’embolisation de la tumeur ou la chimio-embolisation. Cette technique nécessite une anesthésie. Les médicaments de chimiothérapie injectés sont une association de streptozotocine et de 5-FU.
• La chimiothérapie systémique comprend une association de 5-FU (400 mg/m²/j en perfusion de 2 heures de J1 à J5) + streptozotocine (500 mg/m²/j de J1 à J5) - Reprise du cycle à J36
• L’octréotide (Sandostatin LAR™), analogue de la somatostatine est utilisé à la dose de 30 mg en injection intramusculaire (IM) mensuelle, dans les tumeurs avec métastases. Ce traitement permet d'augmenter significativement le temps sans progression de la maladie.
• L’immunothérapie à base d’interféron

LES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

Ils peuvent comprendre :

• L'octréotide (Sandostatine™, Cybèle™) comme médicament symptomatique
• Les antagonistes de la sérotonine
• Les sétrons, utilisés dans la prévention des nausées de la chimiothérapie, comme l'andosétron et l’alosétron, sont utiles pour contrôler les diarrhées.

LE SUIVI

Il comporte une visite tous les 6 mois les 3 premières années puis tous les ans les 4 et 5 ^{ème ème}   années. A cette occasion seront réalisés les dosages hormonaux et de chromogranine (CGA) , tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans 2 ans
Une échographie et radiographie pulmonaire ou scanner sera demandée, tous les 6 mois pendant un an puis tous les ans pendant 4 ans.

POUR VOUS AIDER...
 
APTED
Association des patients de tumeurs endocrines digestives
Courriel : Cliquez-ici "> Cliquez-ici
162, avenue Lacassagne 69424 Lyon  Cedex 03

ACFE
Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne

CNETSC
Carcinoide NeuroEndocrine Tumor Society Canada

WorldWide Net Cancer Day
La communauté mondiale des assciations sur les tumeurs neuro-endocrines (langue anglaise)

Mise à jour

15 février 2012