Quelques exemples pratiques

Suivi d'une personne prédisposée à développer un cancer du sein

SURVEILLANCE

Standard
 
Examen clinique (palpation des seins) tous les 6 mois à partir de 25 ans
Mammographie bilatérale et échographie mammaire annuelle à partir de
30 ans
Échographie pelvienne annuelle à partir de 30 ans

Options :

IRM mammaire

OPTIONS POUR UNE PROPHYLAXIE

Annexectomie

Recommandée chez les personnes porteuses d'une mutation BRCA1, à partir de 40 ans chez les femmes ayant le nombre d'enfants souhaité.

Mammectomie de prévention

N'est pas recommandée
Optionnelle chez les femmes porteuses de la mutation : après demande de la patiente et évaluation psychologique, la décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
Il existe une procédure écrite concernant la mammectomie prophylactique (complète, examen histologique, ...)

Hormonothérapie

Elle est du domaine de la recherche clinique

Suivi d'une personne prédisposée à développer un cancer de l'ovaire

SUIVI

A partir de 35 ans
Examen pelvien clinique bi-annuel
Échographie endo-vaginale annuelle

PRÉVENTION

Annexectomie

Elle est recommandée chez les personnes porteuses de la mutation, ayant le nombre d'enfants souhaité et chez qui existe des arguments cliniques et génétiques évoquant la possibilité d'un syndrome sein-ovaire

Autres aspects qui seront discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

L'opportunité d'un traitement hormonal substitutif
Une FIV avec stimulation ovarienne pour stérilité pour laquelle il n'existe par de contre-indication en attendant le résultat de la recherche de mutations BRCA. Si mutation est retrouvée, une ovariectomie lorsque le nombre de grossesses attendues est atteint ou lorsque l'âge est > à 40 ans sera proposée.

Suivi d'une personne prédisposée à développer un cancer colorectal

HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer), SYNDROME DE LYNCH

Le contexte

Il se pose dans les circonstances suivantes :

• L'existence d'un cancer colorectal ou du spectre étroit chez un sujet jeune, surtout de moins de 40 ans
• En présence d'une agrégation de cancers colorectaux ou de cancers épidémiologiquement liés dans une même famille
• En cas de cancers colorectaux (ou épidémiologiquement liés) multiples (synchrones ou métachrones) chez un même malade

Les cancers dits du spectre HNPCC étroit, sont les suivants :

• L'adénocarcinome colorectal
• L'adénocarcinome de l'endomètre
• L'adénocarcinome de l'intestin grêle
• Le cancer des voies urinaires excrétrices

Les cancers dits du spectre HNPCC élargi, sont les suivants :

• Ceux du spectre étroit, avec en plus
• Le cancer de l'ovaire
• Le cancer de l'estomac
• Les cancers des voies biliaires
• Les glioblastomes
• Les tumeurs cutanées (adénomes et carcinomes sébacés, kératoacanthomes)
• Le cancer du pancréas (suspicion d'appartenance au syndrome)
  

Le diagnostic moléculaire

Il se fait soit par phénotypage de la tumeur après sont ablation chirurgicale ou sur des éléments de biopsie et/ou sur une prise de sang. 
Le phénotypage de la tumeur comprend la recherche de gènes suivants :

• MSS : Stabilité des microsatellites (anciennement RER - : replication error -)
• MSI : Instabilité des microsatellites (anciennement RER + : replication error +), MLH1, MSH2, MSH6
  

Dans le sang, on recherche de mutations des gènes MLH1, MSH2 et des grands réarragements

Surveillance d'un syndrome HNPCC

Elle s'applique au cas index et apparentés, c'est-à-dire :

• Aux personnes porteuses d'une mutation constitutionnelle d'un gène MMR (mismatch repair)
• Aux sujets en attente d'un résultat de recherche d'une mutation constitutionnelle
• À celles ayant refusé soit la consultation d'oncogénétique, soit la proposition de diagnostic moléculaire.  
  

Elle comprend les examens suivants :

• Une coloscopie avec coloration au moins tous les 2 ans, après chaque coloscopie normale, dès l'âge de 20 ans. La découverte d'un adénome > 1cm, à contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter une intervention
• Un examen gynécologique annuel à partir de l'âge de 30 ans, avec échographie pelvienne avec mesure de l'épaisseur endométriale ou hystéroscopie, de préférence souple.  
  

Le traitement d'un syndrome HNPCC

Une chirurgie prophylactique sans cancer
Dans ce cas, le spécialistes ne recommandent pas une colectomie totale En revanche, ils peuvent discuter l'ooportunité d'une hystérectomie et annexectomie bilatérale, en particulier après la ménopause

Une chirurgie prophylactique cancer existant
Dans ce cas une colectomie totale vous sera, souvent proposée. 

Vis à vis des apparentés
Il sera recommandé d'envisager une consultation d'oncogénétique et de prévoir des test de diagnostic prédictif


LA POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE (PAF)

Modalités de la surveillance du patient

Ces propositions générales ne dispensent pas du suivi de l'oncogénéticien, qui est indispensable.

Tube digestif bas

• L'anastomose iléo-rectale après colectomie totale :

• Surveillance annuelle du rectum restant en débutant 6 mois après la chirurgie. La coloration de la totalité du rectum à l'indigo-carmin est recommandée, de même que la pratique systématique de biopsies (au moins 10)
• En cas de nombreux polypes (>30) et/ou polypes > 1 cm et/ou de dysplasie de haut grade, la surveillance est rapprochée à 6 mois, et une proctectomie pourra être proposée.
• Anastomose iléo-anale
  
• Surveillance à 6 mois, à 1 an puis tous les ans en l'absence de sténose ou de muqueuse rectale résiduelle.
  

Tube digestif haut

• Estomac : pas de surveillance particulière pour les polyposes glandulokystiques mais surveillance de l'antre et biopsies des lésions suspectes
• Duodénum et jéjunum proximal : tous les 2 ans à partir de l'âge de 20-25 ans, grâce à un endoscope long à vision axiale et un endoscope à vision latérale; on recommande un examen sous anesthésie générale avec coloration à l'indigo-carmin. En cas de polypose sévère, la surveillance peut être rapprochée à 1 an et à 6 mois en cas de dysplasie de haut grade.
  

La surveillance familiale
 

• Si une mutation du gène APC est identifiée :
• La mutation est présente chez apparenté :
• Rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de l'âge de 10-12 ans
• Surveillance du tube digestif haut, comme vu plus haut
• La mutation est absente
• Dépistage identique à celui de la population générale

• Si mutation n'est pas identifiée :
• Surveillance (tube digestif haut et bas) de tous les apparentés

Création

4 mars 2009