Le cas des cancers du côlon

HNPCC ( Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer ) ou SYNDROME DE LYNCH

LE CONTEXTE

Le syndrome de Lynch est une affection génétique, appelée aussi syndrome HNPCC ( Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer ) ou cancer colorectal héréditaire sans polypose). Le diagnostic se pose dans les circonstances suivantes :

• L'existence d'un cancer colorectal ou du spectre étroit chez un sujet jeune, surtout de moins de 40 ans
• En présence d'une agrégation de cancers colorectaux ou de cancers épidémiologiquement liés dans une même famille
• En cas de cancers colorectaux (ou épidémiologiquement liés) multiples (synchrones ou métachrones) chez un même malade

QUELLES ASSOCIATIONS POSSIBLES ?

Les cancers dits du spectre HNPCC étroit

Ce sont, l'adénocarcinome colorectal, l'adénocarcinome de l'endomètre, l'adénocarcinome de l'intestin grêle et le cancer des voies urinaires excrétrices (urothélial).

Les cancers dits du spectre HNPCC élargi

Ce sont ceux du spectre étroit, avec en plus, le cancer de l'ovaire, le cancer de l'estomac, les cancers des voies biliaires, les glioblastomes, les tumeurs cutanées (adénomes et carcinomes sébacés, kératoacanthomes) et le cancer du pancréas (suspicion d'appartenance au syndrome).

LE DIAGNOSTIC MOLÉCULAIRE

Comment ?

Il se fait soit par phénotypage de la tumeur après son ablation chirurgicale ou sur une biopsie et/ou sur une prise de sang.

Ce que l'on recherche...

La définition moléculaire repose sur la présence d'une mutation germinale d’un des gènes du système MMR, MLH1 , MSH2 , MSH6 et PMS2 . 
Le phénotypage de la tumeur comprend la recherche de gènes suivants :

• MSS : Stabilité des microsatellites (anciennement RER - : replication error -)
• MSI : Instabilité des microsatellites (anciennement RER + : replication error +), MLH1 , MSH2 , MSH6
  

Dans le sang, on recherche de mutations des gènes MLH1 , MSH2 et des grands réarrangements.

LA SURVEILLANCE

Qui ?

Elle s'applique au cas index et apparentés, c'est-à-dire :

• Aux personnes porteuses d'une mutation constitutionnelle d'un gène MMR ( mismatch repair )
• Aux sujets en attente d'un résultat de recherche d'une mutation constitutionnelle
• À celles ayant refusé soit la consultation d'oncogénétique, soit la proposition de diagnostic moléculaire.  
  

Comment ?

Elle comprend les examens suivants :

• Une coloscopie avec coloration au moins tous les 2 ans, après chaque coloscopie normale, dès l'âge de 20 ans. La découverte d'un adénome > 1cm, à contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter une intervention
• Un examen gynécologique annuel à partir de l'âge de 30 ans, avec échographie pelvienne avec mesure de l'épaisseur endométriale ou hystéroscopie, de préférence souple.  
  

LE TRAITEMENT

Une chirurgie prophylactique sans cancer

Dans ce cas, les spécialistes ne recommandent pas une colectomie totale préventive. En revanche, ils peuvent discuter l'opportunité d'une hystérectomie et annexectomie bilatérale, en particulier après la ménopause

Une chirurgie prophylactique en cas de cancer existant
 
Dans ce cas une colectomie totale vous sera, souvent proposée. 

Vis à vis des apparentés
 
L'équipe soignante recommandera de proposer une consultation d'oncogénétique et de prévoir des test de diagnostic prédictif. 

LA POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE (PAF)

LE CONTEXTE

Le terme de polypose adénomateuse regroupe en fait deux types de maladies distinctes :

• La polypose familiale ( Familial Adenomatous Polyposis - FAP) liée à une mutation du gène APC qui peut se présenter sous deux formes, la forme classique et la forme atténuée.
• La  polypose associée à MYH ou MAP ( MYH Associated Polyposis )

LA SURVEILLANCE

Ces propositions générales ne dispensent pas du suivi de l'oncogénéticien, qui est indispensable.

Pour le malade

La surveillance du tube digestif bas s'intéresse tout particulièrement à :

• L'anastomose iléo-rectale après colectomie totale :

• Surveillance annuelle du rectum restant en débutant 6 mois après la chirurgie. La coloration de la totalité du rectum à l'indigo-carmin est recommandée, de même que la pratique systématique de biopsies (au moins 10)
• En cas de nombreux polypes (>30) et/ou polypes > 1 cm et/ou de dysplasie de haut grade, la surveillance est rapprochée à 6 mois, et une proctectomie pourra être proposée.
• Anastomose iléo-anale
  
• Surveillance à 6 mois, à 1 an puis tous les ans en l'absence de sténose ou de muqueuse rectale résiduelle.
  

La surveillance du tube digestif haut prend en compte :

• L'estomac : pas de surveillance particulière pour les polyposes glandulokystiques mais surveillance de l'antre et biopsies des lésions suspectes
• Le duodénum et jéjunum proximal : tous les 2 ans à partir de l'âge de 20-25 ans, grâce à un endoscope long à vision axiale et un endoscope à vision latérale; on recommande un examen sous anesthésie générale avec coloration à l'indigo-carmin. En cas de polypose sévère, la surveillance peut être rapprochée à 1 an et à 6 mois en cas de dysplasie de haut grade.
  

La surveillance familiale
 

• Si une mutation du gène APC est identifiée :
• La mutation est présente chez apparenté, une rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de l'âge de 10-12 anset une surveillance du tube digestif haut (voir plus haut)
• La mutation est absente, un dépistage identique à celui de la population générale

• Si aucune mutation n'est identifiée, une surveillance (tube digestif haut et bas) de tous les apparentés

Mise à jour

19 mars 2011