Les métastases

Les voies de dissémination

PLUSIEURS VOIES SONT POSSIBLES...

Selon le type de tumeur, la dissémination peut se faire :

• Par voie sanguine, par les artères et les veines de l’organe atteint
• Par voie lymphatique, grâce aux vaisseaux lymphatiques et leurs relais ganglionnaires puis un retour dans la circulation veineuse par canal thoracique
• Par des conduits naturels, comme l’espace entourant le système nerveux central, ou espace péridural
• Par les séreuses, comme la plèvre ou le péritoine.

LA DISSÉMINATION LYMPHATIQUE

Elle est déterminée par deux mécanismes principaux :

• Un déterminisme passif qui est fonction du flux sanguin et de certains facteurs mécaniques
• Un déterminisme actif qui se traduit par l’existence de sites métastatiques spécifiques pour certains organes dans lequel sont impliqués la biologie de la cellule cancéreuse et les caractéristiques de l’organe cible.

Le système lymphatique

Dans les vaisseaux lymphatiques, les cellules sont convoyées lentement vers les sites de drainage de l'organe malade. Elles atteignent les sinus corticaux qui sont des canaux situés à l’intérieur des ganglions lymphatiques.
Le premier ganglion touché constitue le premier relais ganglionnaire. Ce premier relais correspond au concept du ganglion sentinelle.
Lorsque les cellules arrivent dans un ganglion, on observe souvent un état réactionnel, sous forme de d’une inflammation ou lymphadénite chronique. Dans les ganglions lymphatiques, les cellules cancéreuses ont plusieurs options :

• Elles peuvent y être détruites
• Elles peuvent se fixer en restant quiescentes
• Elles peuvent se fixer et se multiplier pour donner une métastase ganglionnaire palpable et entraîner une stase sous-jacente de la lymphe, pouvant se traduire par un gonflement (œdème) du membre inférieur ou du bras
• Elles peuvent traverser le ganglion, et gagner les relais ganglionnaires suivants, soit dans le sens normal du courant, soit à contre-courant, en cas de stase lymphatique
• Elles peuvent infiltrer tout le trajet des vaisseaux lymphatiques ce qui se traduit par une lymphangite carcinomateuse.

La présence d’embols lymphatiques qui réalisent une lymphangite carcinomateuse très localisée dans les pièces d’exérèse chirurgicale, et à plus forte raison, la présence de ganglions envahis sont des signes d’agressivité de la tumeur.

La présence de ganglions ou adénopathies

La présence de ganglions envahis traduit le pouvoir métastatique d'une tumeur et est le signe de la présence probable de métastases diffuses microscopiques. Elles rendent ainsi le pronostic plus incertain et incitent souvent à la prescription d’un traitement adjuvant de radiothérapie et/ou de chimiothérapie.
Au terme de leur propagation le long des vaisseaux lymphatiques et notamment du canal thoracique, les cellules cancéreuses sont souvent arrêtées, pour un temps restreint, par un dernier ganglion sus-claviculaire gauche, appelé ganglion de Troisier. En pratique, la constatation d'un tel ganglion signifie une généralisation du cancer.

LA DISSÉMINATION HÉMATOGÈNE

Cette voie est particulièrement fréquente pour les sarcomes, ainsi que pour beaucoup de carcinomes, comme les cancers du poumon, du côlon et du rectum, de l'estomac, du rein, de la prostate et des cancers endocriniens.
Les grandes voies de la dissémination hématogène sont les suivantes :

• La grande circulation à partir du poumon
• Le poumon à partir du système cave
• Le  foie à partir du système porte

Les métastases

DÉFINITION

Les métastases sont des formations tumorales secondaires, survenant après l'apparition d'un cancer localisé, appelé cancer primitif.
Les métastases dérivent de cellules cancéreuses qui ont acquis la propriété de se désolidariser des cellules de la tumeur et qui ont quitté la tumeur primitive. Elles s’implantent à distance. C'est cellules ont alors un phénotype spécifique.

LA FORMATION DES MÉTASTASES

Elle est le résultat d’une succession d'événements. Des cellules tumorales se séparent de la tumeur primitive et envahissent d’autres organes. Ce phénomène suppose que soient remplies au moins 3 conditions :

• La perte de protéines d’adhésion ou intégrines, en particulier de la cadhérine E,  qui assurent la cohésion des cellules entre elles au sein d’un tissu d’un organe comme un épithélium
• La possibilité pour des cellules tumorales de résister à la turbulence du flux sanguin
• La possibilité pour les cellules tumorales d'échapper à la surveillance du système immunitaire,

Si ces trois conditions sont remplies, les cellules tumorales peuvent s'implanter dans un organe et y former des métastases.

Pourquoi des métastases ?

CE QUE NOUS SAVONS...

Sir James Paget (Great Yarmouth 1814 – Londres 1899)

En 1899, dans un article paru dans la revue The Lancet, J.Paget un chirurgien et un pathologiste anglais, à partir d'observations sur le cancer du sein, a émis les hypothèses, toujours d'actualité du "seed and soil". Selon cette théorie,

• La graine est la cellule tumorale ayant acquis un phénotype spécifique
• Le terreau est constitué par l'organe dans lequel cette cellule va s'implanter

La théorie actuelle

Les cellules cancéreuses, soit après passage par la voie lymphatique, soit directement, pénètrent les capillaires sanguins. Elles sont alors entraînées par la circulation vers les organes qui filtrent le plus gros volume de sang. Ceci explique que les localisations préférentielles des métastases sont variables selon le type d'organe malade. Elles dépendent de :

• Du drainage habituel de l'organe atteint, comme le foie par voie portale pour un cancer colique,
• De la présence de molécules d'adhésion des cellules cancéreuses aux capillaires des organes cibles, expliquant des localisations métastatiques privilégiées, comme par exemple l’os pour le cancer de la prostate.

Les quatre organes les plus touchés

Bien que tous les organes puissent être le siège de métastases, les localisations courantes sont les suivantes.

LE FOIE

La circulation particulière du foie par la veine porte, explique la fréquences des métastases, en particulier en cas de cancer digestifs.
Par ordre de fréquence, des métastases hépatiques peuvent être retrouvées en cas de :

• Cancer du colon ou du rectum +++
• Cancer pancréatique +++
• Cancer du sein, en particulier les formes n'exprimant pas les récepteurs hormonaux
  
• Cancer broncho-pulmonaire
• Cancer de l'estomac (gastrique)
• Cancer de l'ovaire
  

Les métastases hépatiques sont génératrices de jaunisse (ictère) et d'insuffisance hépatique

LE POUMON

Les cancers primitifs les plus susceptible de métastaser au poumon sont, par ordre de fréquence, les suivants:

• Le cancer du rein
• Le cancer colorectal
• Le mélanome
• Le cancer du sein
• Les sarcomes

Les métastases pulmonaires sont génératrices d’essoufflement (dyspnée), d'insuffisance respiratoire, ou de saignements (hémoptysie)

LES OS

Par ordre de fréquence, les métastases osseuses sont rencontrées pour les cancers suivants :

• Le cancer du sein, en particulier lorsque la tumeur exprime les récepteurs hormonanux
• Les cancers du poumon
• Le cancer prostatique
• Le cancer du rein
• Les cancers colorectaux, bien que plus rarement

Il existe deux type de métastases osseuses, selon le type de cancer primitif.

• Les métastases qui détruisent de l'os, ou métastases ostéolytiques, en raison d'une sécrétion inappropriée d'un analogue de l'hormone parathyroïdienne, comme c'est le cas dans les cancers du sein
• Les métastases qui construisent le l'os (ostéocondensantes), parfois appelées ostéoblastiques, comme dans le cancer prostatique. 
  

Les métastases osseuses sont responsables de douleurs et de fractures.

LE CERVEAU

Les métastases cérébrales peuvent être la conséquence d'une diffusion hématogène tardive dans l'évolution d'un cancer évolué métastastique.
A l'opposé, des métastases, parfois uniques peuvent se voir au décours de l'évolution de cancers primitifs dont les cellules tumorales peuvent avoir accès à la circulation artérielle puis les veines pulmonaires. Ces cellules pourront, secondairement "ensemencer" le cerveau.
Les cancers primitifs pouvant donner des métastases cérébrales sont les suivants, par ordre de fréquence :

• Les cancers du poumons +++
  
• Le cancer du sein +++
  
• Le mélanome
• Le cancer du rein
• Le cancer colorectal, moins souvent

 Les métastases cérébrales s’accompagnent de maux de tête (céphalées), d’œdème cérébral (hypertension intracrânienne) et de signes spécifiques, fonction de leur localisation dans le cerveau.    

Mise à jour

Mardi 24 Mars 2009